В _____________ районный (городской)
суд _______________________ области
(края, республики)
ИСТЕЦ: ____________________________
(Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК: __________________________
(наименование организации, адрес)
ТРЕТЬЕ ЛИЦО: _______________________
(Ф.И.О., адрес)
ЦЕНА ИСКА: _________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи
со смертью кормильца
В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. мой муж ______
_______________________ работал на __________________________________,
(указать Ф.И.О.) (наименование организации)
в должности_______________________, выполняя работу __________________
(указать должность)
______________________________ и получая среднюю заработную плату
(указать выполняемую работу)
в размере _________руб. в месяц.
"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
обязанностей он погиб ________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика)
На иждивении мужа находились дети ______________________________
_____________________________________________________________________
(указать имена детей и даты их рождения)
"__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием
о возмещении вреда, однако ответа не получила.
В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму
в размере среднего заработка мужа, что составляет ____________ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Копия свидетельства о смерти мужа
3. Справка о размере заработной платы погибшего
4. Копии свидетельств о рождении ребенка
5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
6. Копия искового заявления для ответчика
Подпись
Дата
