Образец искового заявления о взыскании страховой выплаты в связи с ДТП

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ИСТЕЦ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., наименование организации, адрес, телефон)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании страховой выплаты в связи с ДТП

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать место и время ДТП)

произошло дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля ______________________

________________________________________________________________________________

(указать марку, номерной знак)

принадлежащего мне на праве собственности, и автомобиля ответчика

________________________________________________________________________________

(указать марку, номерной знак)

В результате этого дорожно-транспортного происшествия принадлежащий мне автомобиль был поврежден. Как установлено расследованием, дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя ________________________________________________________, управлявшего

(указать Ф.И.О.)

автомобилем

_______________________________________________________________.

(указать владельца автомобиля)

Факт вины подтверждается _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать документы, подтверждающие вину водителя)

Причиненный мне материальный ущерб составляет:

1) согласно калькуляции ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(указать номер документа, дату составления, организацию)

произведенной на основании акта осмотра автомобиля ____________________________________

_______________________________________________________________________________,

(указать номер документа, дату составления)

стоимость ремонта моего автомобиля составляет

____________________________________________________________________________руб.;

(указать сумму)

2) кроме того, по заключению специалистов ____________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(указать номер документа, дату составления, организацию)

в результате ДТП произошла потеря товарного вида автомобиля на ________________________%,

(указать, на сколько процентов)

т.е. сумма утраты товарной стоимости в связи с ДТП составляет

____________________________________________________________________________руб;

(указать сумму)

3) за составление калькуляции мною уплачено -

____________________________________________________________________________руб.;

(указать сумму)

Итого, общая сумма причиненного материального ущерба составляет

____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

Я обратился к ответчику, который является страховщиком владельца автомобиля, виновного в ДТП

____________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

за страховой выплатой, что подтверждается

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(указать документы)

Однако, до сих пор страховая выплата мне не уплачена.

В связи с вышеизложенным и руководствуясь ст. 15, 931, 1064 ГК РФ, Федеральным законом «Об обязательномстраховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать наименование)

в мою пользу возмещение ущерба

____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

и уплаченную мною по настоящему иску госпошлину в размере ____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

Приложение:

1. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать документы)

2. Квитанция об уплате государственной пошлины.

3. Копии искового заявления для ответчика и третьего лица.

4. Расчет взыскиваемой денежной суммы.

5. Требование о возмещении вреда к ответчику.

Подпись

Дата

Исковое заявление о взыскании страховой выплаты в связи с ДТП - файл (MicrosoftOfficeWord, 36kb)