Примерная форма жалобы на неправомерное бездействие сотрудника полиции

В_____________________________

_____________________________

(наименование суда)

                                                                                         _____________________________

_____________________________

(почтовый адрес)

                                                                    ЗАЯВИТЕЛЬ:_____________________________

_____________________________

_____________________________

                                    _____________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника полиции  и т.д.)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(адрес, телефон Управления внутренних дел  и т.д.)

Жалоба

на неправомерное бездействие сотрудника полиции

            "___" _________________ _____ г.  сотрудник полиции ___________________ ______________________________________ отдела (управления) внутренних дел________________________________________________________________

(ф.и.о.)

не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при

следующих обстоятельствах                 _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать где, когда, при каких обстоятельствах совершено правонарушение)

и не пресек его совершение.

            В результате совершенного   правонарушения   мне   нанесены   телесные

повреждения _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать какие, степень тяжести)

            Также я понес имущественный ущерб __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать, какие материальные убытки понес заявитель от правонарушителя)

            Неправомерное бездействие работника полиции ___________________________________________________________________  (ф.и.о.)

подтверждается следующим: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать мотивы, по которым заявитель считает бездействие работника полиции неправомерным, ущемляющим его права и законные интересы)

            Мой материальный ущерб подтверждается _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________                                                            _____________________________________________________________________   

(привести необходимые расчеты ущерба, какими документами он подтверждается)

В соответствии с Законом РФ "О Полиции"

ПРОШУ:

признать бездействие сотрудника полиции ____________________________________

                                                           (ф.и.о.)

при совершении правонарушения неправомерным.

            Обязать возместить мне ущерб, причиненный в результате  правонарушения,

в размере __________________________________________________________ рублей.

Приложения.

            1. Документы, подтверждающие   неправомерное   бездействие   сотрудника

полиции.

            2. Документы, подтверждающие размер ущерба.

            3. Две копии жалобы.

"___" _________________ _____ г. /Дата/

_______________ /Подпись/ _____________________________ /Ф.И.О. заявителя/представителя/