В Президиум ___________________________

_______________________________________

(наименование суда)

от ____________________________________

_______________________________________

(процессуальный статус, ФИО)

_______________________________________

_______________________________________

(место жительства или место нахождения)

КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА

на приговор

"___"_________ ____ г. апелляционным определением ___________

__________________________________________________________________________

Приговор _______________________________ суда от «__» ______________ ____ г.

оставлен без изменения (изменен).

С приговором суда не согласен _________________________________________

(указать частично или полностью)

по следующим мотивам ______________________________________________________

(указать мотивы и привести имеющиеся доказательства,

__________________________________________________________________________.

подтверждающие мнение осужденного, что приговор неправосуден)

На основании вышеизложенного,

ПРОШУ:

Приговор судьи ____________________________ районного (городского) суда

(ФИО)

г. _______________ изменить (отменить и т.д.).

Приложения:

1. ________________________.

2. ________________________.

"___"____________ _____ г.

________________/______________/

(подпись) (ФИО)